“Ons doel is dat iemand thuis kan blijven wonen en niet terugvalt”

GGZ Delfland heeft er sinds september 2022 een nieuw ambulant team bij: ambulant team langdurig. Désirée Verduijn, coördinator en ambulant begeleider, vertelt hoe het team is ontstaan, wat ze doen en welke cliënten zij begeleiden. “Het belangrijkste is dat we er zijn voor cliënten die langdurig, vaak levenslang, psychische hulp en ondersteuning nodig hebben.”

Hoe is dit team ontstaan?

“Vanuit GGZ Delfland merkten we dat er vraag was naar langdurige ambulante begeleiding. Vooral voor cliënten met complexe of chronische psychiatrische problemen die hulp nodig hebben bij het inrichten van hun leven thuis. GGZ Delfland heeft verschillende behandelteams die cliënten bezoeken, zoals het mobiel behandelteam of FACT. Daarin werken vooral behandelaren, zoals psychologen, psychiaters en verpleegkundigen. Vanuit Doel Delfland richten wij ons op het begeleiden en ondersteunen in het dagelijks leven op diverse levensgebieden. Dat deden we al ambulant en kortdurend, maar nog niet voor cliënten die onder de Wet langdurige zorg vallen of voor cliënten met een Wmo-indicatie die thuis langdurig ondersteuning nodig hebben. Dit nieuwe team zet zich in voor cliënten die langer begeleiding nodig hebben.”

Wat is jullie doel?

“Het is de bedoeling dat een cliënt zo lang mogelijk zelfstandig kan blijven wonen. Het zijn kwetsbare mensen die door hun psychische klachten kunnen terugvallen en daardoor soms ook weer opgenomen moeten worden. Bijvoorbeeld omdat ze suïcidale gedachten hebben of in een psychose raken. Met onze intensieve begeleiding hopen we dat er thuis meer stabiliteit ontstaat, dat ze minder terugvallen en dus ook niet opgenomen hoeven te worden.”

Welke hulp bieden jullie?

“We bieden intensieve begeleiding bij cliënten thuis. Het belangrijkste is dat we er zijn. Een behandelaar ziet een cliënt ook regelmatig en doet er alles aan om iemand stabiel te houden, maar heeft vaak minder tijd om ook nog bij iemand langs te gaan. Wij komen elke week of soms meerdere keren per week bij de cliënt thuis en zien wat er achter die voordeur gebeurt. Ik denk dat dat heel waardevol is. Als je bij iemand thuiskomt, merk je al snel hoe het gaat. Of iemand überhaupt uit bed komt, aangekleed is en zijn medicijnen slikt. Je ziet of de rekeningen opstapelen en of er boodschappen in huis zijn. Bovendien zijn mensen in hun eigen omgeving meer zichzelf. En doordat we cliënten vaker zien, zijn we er ook op momenten dat het niet goed gaat. In die situaties vragen we wat iemand nodig heeft en of een gesprek met de arts of psychiater bijvoorbeeld prettig zou zijn.”

Zijn jullie er ook om crisissen te voorkomen?

“Dat doen we natuurlijk niet alleen. Alle betrokkenen om de cliënt heen zijn er om crisissen te voorkomen. Bij deze cliënten die langdurig zorg nodig hebben, werken we bijvoorbeeld samen met het behandelteam, de huisarts en het wijkteam. We hebben regelmatig overleg om samen te bespreken wie welke taken oppakt en kunnen daardoor elkaars specialisatie benutten. Doordat wij regelmatig bij een cliënt thuiskomen, zien we hoe het gaat en kunnen we ook met de cliënt bespreken waar hij of zij behoefte aan heeft. We kunnen snel schakelen en contact opnemen met het behandelteam of andere betrokkenen om te overleggen wie de cliënt op dat moment het beste kan helpen.”

Als je jullie rol vergelijkt met die van behandelaren of een huisarts, wat doen jullie dan?

“Onze focus ligt niet op behandelen maar op het begeleiden in het dagelijks leven. Het heeft wel tijd nodig om het contact en vertrouwen op te bouwen, omdat een cliënt al zo lang in zorg is dat je de ‘zoveelste persoon bent met goede bedoelingen’. Als dat lukt, merk ik dat wij naast een cliënt kunnen staan en overzicht kunnen aanbrengen. Wat gebeurt er allemaal in het leven? En wat heb je nodig om thuis te kunnen blijven wonen? De rekeningen betalen, een netwerk opbouwen, boodschappen doen? Ik vind het belangrijk dat we iemand aanspreken op wat hij nog kan, en dat we niet van alles overnemen. Of dat we ze leren hoe ze het de volgende keer zelf kunnen doen.”

Kun je een voorbeeld geven van de hulp die jullie bieden?

“We vragen per cliënt wat ze van ons nodig hebben. We maken ook een plan en evalueren dat. Meestal is structuur of dagritme belangrijk. Dat iemand elke dag zijn bed uitkomt bijvoorbeeld, boodschappen doet of zijn vaat zelf opruimt. Bij een jonge cliënt die fysieke uitvalsverschijnselen kreeg, merkten we dat het hielp dat wij er twee keer per week waren. Eerst gingen we met de rolstoel naar buiten en nu kan hij zelf weer lopen en maken we kleine wandelingetjes. De continuïteit van het contact is belangrijk. Voor andere cliënten is het alleen al helpend als ze af en toe hun hart kunnen luchten en negatieve gedachten kunnen delen. Of we helpen bij het opbouwen van een netwerk. Het zijn kwetsbare cliënten die al zo lang psychische hulp nodig hebben dat ze onderweg vrienden of familie zijn kwijtgeraakt. Dan is het fijn dat wij er zijn en dat ze nieuwe mensen kunnen ontmoeten. Binnen Doel Delfland hebben we allerlei dagbestedingslocaties waar een cliënt naartoe kan. Een van onze cliënten heeft bijvoorbeeld baat bij de kookgroep in het weekend. Zo komt een cliënt in contact met anderen en zijn wij in de toekomst ook weer minder nodig.”

Je hebt als team een mooie start gemaakt. Hoe zie je de toekomst?

“We zijn vorig jaar met twee ambulant begeleiders gestart in Delft. Vanaf juli zijn wij met vijf ambulant begeleiders en ondersteunen wij cliënten in Delft en omgeving. We horen van de behandelaren van GGZ Delfland, en ook van netwerkpartners als Perspektief, dat ze blij zijn dat we er zijn. Dat vind ik zelf ook. Er was voor deze groep geen goede begeleiding beschikbaar. Daardoor werden ze soms noodgedwongen naar een opvang gestuurd of gingen behandelaren op zoek naar locaties voor beschermd wonen. Dat is voor niemand prettig. Cliënten willen gewoon graag naar huis. Met ons team kunnen we ze de begeleiding geven die ze wel nodig hebben om zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen.”