'Meer zicht krijgen op hoe klachten zich tot elkaar verhouden en hoe ze veranderen'

Hoe verhouden angst en controle zich tot elkaar? Of zingeving, slaapproblemen en somberheid? In een nieuw onderzoek naar de netwerktheorie verkent gz-psycholoog Bastiaan Goossen de symptoomnetwerken van verschillende stoornissen, gebaseerd op herhaalde metingen, meerdere keren per dag in het dagelijkse leven van de cliënt. En hij wil weten welke plek beschermende factoren innemen, zoals assertiviteit, zingeving of autonomie. ‘Misschien spelen deze factoren wel een grotere rol in het klachtenbeeld van de cliënt dan we tot nu toe dachten?’

Bastiaan start het interview over zijn nieuwe onderzoek met een korte uitleg over de netwerktheorie. ‘Het is een relatief nieuwe benadering om naar psychische klachten te kijken. We zijn gewend om vanuit de DSM* klachten te clusteren en op basis daarvan een diagnose te stellen. Symptomen als somberheid, zich nergens toe kunnen zetten, prikkelbaarheid en slaapproblemen kunnen duiden op een depressie. De huidige DSM- benadering duwt mensen in een hokje. Het lastige daaraan is, dat er vaak overlap is tussen verschillende psychische stoornissen. Hoe vaak zien we bijvoorbeeld niet dat een depressie samengaat met piekeren? Tegelijk zien we juist veel verschillen tussen cliënten met dezelfde diagnose. Zo is de ene depressie de ander niet. En, een burn-out kan overgaan in een depressie. Klachten zijn veranderlijk en werken voortdurend op elkaar in. Een psychische stoornis is dus geen statisch concept maar een dynamisch proces waarbij diagnostische grenzen worden overschreden.’

* DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en is een classificatiesysteem waarin internationale afspraken zijn gemaakt over welke criteria van toepassing zijn op een bepaalde psychische stoornis op basis van (nieuwe) wetenschappelijke inzichten.

Netwerktheorie in beeld

‘Volgens de netwerktheorie moeten we vooral kijken hoe klachten zich onderling tot elkaar verhouden in plaats van te zoeken naar een onderliggende variabele die de klachten kan verklaren.’ Bastiaan pakt een stift en tekent ter illustratie vijf bollen, één grote en vier kleinere. De ene bol gevuld met ‘somberheid’ krijgt sterke lijnen naar de bollen ‘slaapproblemen’ en ‘paniek’, terwijl een andere bol gevuld met ‘onzekerheid’ bijna niet verbonden lijkt. ‘De netwerktheorie richt zich op het symptoom met de meeste in- en uitgaande verbindingen. Het idee is dat de andere symptomen dan ook verdwijnen of minder worden. Het idee is ook dat een netwerk dat onderling sterk met elkaar in verbinding staat, gevoeliger is voor terugval door een trigger buiten dat systeem, zoals een relatiebreuk, ontslag of een sterfgeval.’

Fit op weg-visie

Bastiaan is enthousiast over de netwerktheorie. ‘Het voordeel is dat deze theorie diagnose-overstijgend naar psychische klachten kijkt en dat er ook oog is voor andere factoren die bijdragen aan de klachten. Lichamelijke ongemakken bijvoorbeeld die de stemming kunnen bepalen. Of voor de zogenoemde beschermende factoren waarmee ik als psycholoog regelmatig in de behandeling werk omdat ze helpend kunnen zijn, zoals assertiviteit, veerkracht, veiligheid, zingeving en verbondenheid met de omgeving.’ De netwerktheorie past bij de visie van GGZ Delfland om breder te kijken dan alleen naar psychische klachten en vormt de basis van de Fit op weg-aanpak, waarmee we in 2019 zijn gestart. ‘In deze aanpak werken onze behandelcoaches eerst met een cliënt aan leefstijl, zodat de psycholoog of psychiater zich daarna kan richten op de psychische klachten. In zes groepsbijeenkomsten van de Leven op de rit-module gaan cliënten, nog los van hun diagnose, aan de slag met thema’s als slaap, voeding, beweging, energiemanagement, sociale contacten, plezier en ontspanning.’

Onderzoek naar de netwerktheorie

Het nadeel van de netwerktheorie is dat het nieuw is. Alle vragenlijsten, protocollen, diagnoses uit de DSM zijn gevalideerd, en bij de netwerktheorie is dat nog niet zo. Maar het wordt wel als een beloftevolle nieuwe benadering gezien. Zo kansrijk dat de overheid in 2019 een grote subsidie heeft vrijgemaakt om in tien jaar de netwerktheorie te laten onderzoeken via verschillende universiteiten en geestelijke gezondheidszorgorganisaties. ‘Waar het in de huidige netwerkstudies vooral gaat om het onderzoeken van netwerkstructuren zal de nadruk in de komende jaren meer komen te liggen op het onderzoeken van het effect van behandelinterventies gebaseerd op het netwerk. Deze resultaten zouden in de toekomst kunnen leiden tot andere accenten in de behandeling. Stel dat er bijvoorbeeld uit onderzoek blijkt dat er overlap is in de symptomen van verschillende diagnoses, zoals bij een depressie en een angststoornis, dan is het misschien logischer om gericht te behandelen op de overlappende symptomen in plaats van te werken met losse protocollen die passen bij één diagnose. Maar dan moeten we wel eerst weten of de netwerktheorie een solide basis biedt.’

Herhaalde metingen in het dagelijks leven

‘Meestal vullen cliënten vragenlijsten maar op één moment in en vaak is dit ook nog in de kliniek of op de poli, waardoor er een grote kans is op vertekening. Over een paniekaanval vertellen een week nadat het plaatsvond, is namelijk moeilijk, helemaal als je in een behandelkamer zit en niet in de setting van de paniekaanval, zoals op het werk of op een festival. Wij kiezen in ons onderzoek voor een relatief nieuwe meetmethode, de ecological momentary assesment (EMA). Dat houdt in dat we herhaaldelijk meten, in het moment in plaats van achteraf, en in het dagelijks leven van de cliënt. Wij stellen cliënten 3x per dag via een app op de smartphone 18 vragen. De vragen gaan over de afgelopen twee uur. We meten daarbij kortdurende emotionele ervaringen. Bijvoorbeeld: ‘Voelde je je de afgelopen twee uur somber?’ ‘Had je de vrijheid om je eigen keuzes te maken?’ Maar ook: ‘Hoe heb je geslapen?’ En: ‘Ben je onder invloed van alcohol en drugs?’ ‘Heb je last van fysieke ongemakken?’ Op een schaal van 1-7 verschuiven ze een balkje, zodat het beantwoorden van de vragen niet meer dan twee minuten hoeft te duren. Dit doen we wel zes weken lang, zodat we ook kunnen kijken: hoe verandert zo’n netwerkmodel nu gedurende de therapie?’

Netwerkmodel met beschermende factoren

Wat ook nieuw is, is dat Bastiaan voor zijn netwerkmodel niet alleen naar emotionele ervaringen vraagt die zijn afgeleid van de DSM, maar ook naar beschermende factoren en omstandigheden, zoals zingeving, assertiviteit, veerkracht, onderlinge verbondenheid, veiligheid, zelfvertrouwen en gevoel van controle (vanuit een breder, meer holistische benadering van psychopathologie). ‘Dat ben ik nog niet vaak tegengekomen in de netwerkstudies, terwijl we daar in de behandeling wel aandacht voor hebben. Bij een depressie vragen we bijvoorbeeld naar assertiviteit of zingeving. Kun je opkomen voor je eigen behoefte? Zitten er nu genoeg activiteiten in een week die passen bij wie jij bent? Als dat niet zo is, wat zou je kunnen doen om dat wel te krijgen? Intuïtief nemen we die factoren al mee in de behandeling. Dat is, volgens mij, niet uniek voor mij of voor GGZ Delfland. De DSM biedt hier echter onvoldoende kader voor, omdat dit classificatiesysteem vooral gericht is op symptomen.’

Eerste resultaten uit de pilot

Uit een pilotstudie van een week onder 15 cliënten kwam naar voren dat die beschermende factoren en omstandigheden inderdaad een relatie hebben met de symptomen. ‘We zagen bijvoorbeeld best een sterke verbinding tussen somberheid en zingeving. En het gevoel van controle nam een centrale rol in tussen angstklachten, zoals piekeren en paniek. Dat is best logisch: als je angstig bent, ga je op zoek naar controle. Veiligheid en paniek hadden ook een correlatie. N=15, dus je kunt er geen wetenschappelijk onderbouwde conclusies aan verbinden, maar het is wel een interessante uitkomst. Het had ook zo kunnen zijn dat de beschermende factoren en omstandigheden vooral met elkaar verbonden waren, en helemaal niet met de symptomen.’

Cliënten van de Fit op weg-poli

In juni 2023 is Bastiaan gestart met meten. Via de behandelcoaches vraagt hij of deelnemers aan de Leven op de rit-module willen meedoen. ‘De Fit op weg-aanpak is gebaseerd op de netwerktheorie, dat maakt het extra interessant. Veel netwerkstudies gebruikten een steekproef van cliënten met dezelfde specifieke DSM-diagnose, zoals depressie of een eetstoornis. De deelnemers die ik 6 weken volg zijn geïncludeerd ongeacht de diagnose, variërend van een PTSS, depressie, ADHD tot een persoonlijkheidsstoornis. Dat past goed bij de netwerktheorie waarbij de diagnoses eveneens minder op de voorgrond staan.’ Bastiaan is wel benieuwd of hij aan voldoende deelnemers komt voor zijn onderzoek. ‘We hebben er zo’n 200 nodig. Houden ze het wel lang genoeg vol? Sommige deelnemers in de pilot vonden het prettig omdat je 3x per dag onbewust bezig blijft met de thema’s uit de therapie, maar anderen vinden het teveel tijd kosten of ze vergeten het. Dus hoe haalbaar is deze vorm van meten? Dat is ook onderdeel van dit onderzoek.’

Sleutel voor de behandeling

Bastiaan moet nog zeker 4 jaar onderzoek doen, maar hoopt dat het mogelijk wordt om aan de hand van de netwerkbenadering een betrouwbaarder, vollediger en meer op maat gemaakt beeld te krijgen van de klachten van de cliënt. Hij is wel reëel. ‘Mijn onderzoek leidt niet direct tot een nieuwe behandeling, maar is weer een bouwsteen voor verder onderzoek. Zodra we meer zicht krijgen op netwerkstructuren, dus hoe klachten zich tot elkaar verhouden en hoe ze veranderen tijdens behandeling, gaan we stoornissen beter begrijpen. Een volgende stap is het onderzoeken van het effect van nieuwe behandelinterventies gebaseerd op deze netwerken. Ik verwacht zelf dat de netwerktheorie kan bijdragen aan het gerichter inzetten van behandeling en beter zal aansluiten bij de cliënt zodat hij of zij zich meer gehoord voelt.’

Maar ook als de netwerktheorie uiteindelijk niet leidt tot een nieuwe behandeling, kan het volgens Bastiaan meerwaarde hebben bij de casusconceptualisatie. ‘Een netwerkmodel is een mooie weergave van hoe symptomen en andere relevante factoren zich tot elkaar verhouden en veranderen en dit kan een belangrijke tool zijn in het bepalen van de juiste aangrijpingspunten van de behandeling. De techniek is helaas nog niet zover dat we alle data snel kunnen analyseren om cliënten feedback te geven op hun eigen model. Maar misschien gaat die ontwikkeling sneller dan ik denk. Voor de korte termijn zou het ook al waardevol zijn als uit mijn eigen onderzoek blijkt dat beschermende factoren en omstandigheden inderdaad een belangrijke rol spelen in het klachtenpatroon van cliënten. Als we dat zien, kunnen we dat bewuster en gerichter meenemen in de behandeling dan tot nu toe gebeurt.’